Versicherung zahlt nicht – was tun?

Das Versicherungsvertragsrecht bietet Schutz für den Fall, dass die Versicherung rechtmäßige Zahlungen verweigern sollte. Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sind grundsätzlich allgemeine Regelungen enthalten, die die Rechte des Versicherungsnehmers stärken und für Transparenz zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer sorgen sollen.

Das Gesetz regelt vertragstypische Pflichten wie Leistungsabsicherung beider Parteien im §1 des VVGs. Des Weiteren werden in den Paragraphen §6, 66 ff. VVG einige Pflichten des Versicherers wie die Informations- und Offenlegungspflicht aufgeführt.

Doch auch Regeln und Pflichten für den Versicherungsnehmer sind dort erläutert. Im §8 VVG wird das Widerrufsrecht seitens des Versicherungsnehmers geregelt: Der Versicherte kann als „Verbraucher“ den Versicherungsvertrag ohne Angaben von Gründen binnen 14 Tagen widerrufen, bei einer Lebensversicherung sogar 30 Tage nach Abschluss (vgl. §152 VVG). Sobald das VVG keine besonderen Regelungen mehr enthält, unterliegt der Versicherungsvertrag den allgemeinen Regelungen des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB).

Private Krankversicherte genießen bekanntlich im Umgang mit Ärzten und bei Krankenhausaufenthalten gewisse Vorteile. Doch mittlerweile berichten Versicherte auch über Ärger mit der Krankenversicherung, da beispielsweise die Zahlung von Arztrechnungen oder Rezepten abgelehnt werden. Warum diese Ablehnungen? Häufig steckt der Teufel im Detail – allein ein Fehler des Arztes bei der Ziffer der Gebührenordnung kann dazu führen, dass die Versicherung nicht zahlt.

Diese Möglichkeiten haben Sie, um Ihre Zahlung einzufordern:

Sie können Ihre Rechnung beim Verband der privaten Krankenversicherer online prüfen lassen. Sollte die Prüfung ergeben, dass Sie ein Recht auf Zahlung der Leistung haben, können Sie beim Arzt eine neue Rechnung anfordern. Sie können ansonsten auch eine Beschwerde beim Ombudsmann oder bei der BaFin reinreichen. Im Streitfall können sie sich bei Bedarf auch anwaltliche Hilfe suchen.

Eine Unfallversicherung zahlt, wenn beim Versicherten durch den Unfall dauerhaft körperliche Schäden entstanden sind. Diese Beeinträchtigungen müssen innerhalb eines Jahres nach dem Unglück eintreten und dauerhaft bestehen. Zudem müssen diese Schäden in einer Frist von meist 15 Monaten nach dem Unfall ärztlich festgestellt und beim Versicherer geltend gemacht worden sein.

Bei Bewusstsein von Gefahren seitens des Versicherten wie beispielweise bei extremen Sportarten (z.B. Bungee-Jumping oder Fallschirmspringen) kann die Versicherung die Zahlung verweigern, falls dies vertraglich so festgelegt ist. Die Versicherung geht in solchen Fällen dann davon aus, dass Sie sich der Gefahr bewusst sind und eine Verletzung bewusst in Kauf nehmen. In den meisten Fällen sind Sportverletzungen aber durch die Unfallversicherungen gedeckt!

• Unfall während einer Straftat
• Unfall unter Alkohol- oder Drogeneinfluss
• Unfall bei einem epileptischen Anfall, kreislaufbedingte Ohnmacht oder bei einem Schlaganfall

Zunächst sollte wieder geprüft werden, inwieweit der Versicherungsschutz vertraglich besteht. Denn nur was versichert ist, muss auch bezahlt werden. Sollten Sie vertragliche Fragen haben, ist die Versicherung verpflichtet Ihnen eine ausführliche Auskunft darüber zu geben.

Falls der Unfall von jemand anderem verursacht wurde, muss möglicherweise die Haftpflichtversicherung des Verursachers zahlen. Die Haftpflicht des Verursachers zahlt allerdings nicht die Invaliditätsentschädigung, sondern nur den tatsächlich entstandenen Schaden. Dieser Anspruch besteht neben dem Anspruch gegen die Unfallversicherung.

Jeder Arbeitnehmer ist gesetzlich unfallversichert. Diese Versicherung greift bei Unfällen auf der Arbeit oder auf dem Arbeitsweg. Die gesetzliche Unfallversicherung übernimmt der Arbeitsgeber.

Die private Unfallversicherung hingegen gilt auch für Unfälle im Haushalt oder in der Freizeit. Die private Unfallversicherung zahlt dann, wenn Sie infolge eines Unfalls unfreiwillig eine dauerhafte körperliche Beeinträchtigung erlitten haben – darüber hinaus können noch weitere Unfallrisiken abgedeckt sein. Dies hängt von der jeweiligen Versicherung ab.

Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) die Zahlung einer BU-Rente ablehnt, dann liegt der Grund häufig darin, dass beim Abschließen der Versicherung eine Vorerkrankung nicht korrekt oder gar nicht angegeben wurde.

Allerdings hat der Bundesgerichtshof entschieden, dass die Versicherung bei der Antragsstellung Rückfragen bezüglich unvollständiger oder unlogischer Angaben stellen muss. Die Versicherung darf also die Zahlung nicht mehr verweigern, falls ihr erst beim Antrag für die BU-Rente Unregelmäßigkeiten auffallen, da Sie die Angaben hätte vorher genauer prüfen müssen.

Die Prozess-und Leistungsquote ist eine wichtige Kennzahl der BU-Versicherung. Die Prozessquote wird auch Klagequote genannt. Diese Kennzahl zeigt das Verhältnis von geführten Prozessen im Verhältnis zu den Leistungen d.h. ausgezahlten BU-Renten. Allerdings lässt sich daraus nur schwer ablesen, ob Prozesse zu Recht oder zu Unrecht geführt wurden. Die Leistungsquote zeigt hingegen auf, wie gut eine BU-Versicherung im Leistungsfall zahlt. Sie stellt das Verhältnis der anerkannten Leistungsfälle zu den beantragten Leistungsfällen dar.

Die Prozess- bzw. Leistungsquoten der verschiedenen BU-Versicherungen können Sie transparent im Internet finden. Allerdings sollten Sie sich nicht nur auf diese beiden Werte verlassen, sondern die verschiedenen BU-Versicherungen anhand weiterer Informationen miteinander vergleichen.

Denn bei einer Berufsunfähigkeit geht es Ihnen häufig gesundheitlich nicht mehr gut. Wenn Sie dann die Information erhalten, meine Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht, ist das eine unschöne Situation. "Eine Berufsunfähigkeitsversicherung soll ein Schutz und eine Absicherung für den Fall der Fälle sein. Wenn dieser Fall dann eintritt, aber der Versicherungsschutz nicht greift, ist dies für Menschen häufig sehr schwer.", weiß ROLAND-Partneranwalt Dirk Torsten Keller, Fachanwalt für Versicherungsrecht.

Besonders in einem so wichtigen Fall benötigen Sie einen kompetenten Partner an Ihrer Seite, der Ihnen hilft Ihre Rechte durchzusetzen, falls die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt. Die Experten von ROLAND Rechtsschutz stehen Ihnen hier mit Rat und Tat zur Seite!

Für Hinterbliebene ist der Tod eines Verwandten oder Lebenspartners häufig eine schwere Bürde – auch finanziell. Zusätzlich belastend wirkt in dieser Situation die Information: die Lebensversicherung zahlt nicht – denn genau für solche Fälle wurde diese meist Jahrzehnte im Voraus abgeschlossen. Doch auch für diese Fälle kann es gute Gründe geben.

Eine Lebensversicherung zahlt nicht bei einem Freitod – dies bedeutet, dass sich der Versicherte in den ersten drei Jahren seit Beginn des Vertrages das Leben nimmt. Diese Frist kann allerdings auch vertraglich individuell vereinbart werden und daher länger sein. Doch eine Ausnahme besteht dabei: die Regelung gilt nicht mehr, sobald der Verstorbene psychisch krank gewesen ist und der Suizid zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses nicht geplant war.

Grundsätzlich ist es wichtig, so früh wie möglich die Versicherung über den Tod der versicherten Person zu informieren. Innerhalb von 72 Stunden, nachdem der Tod festgestellt wurde, sollten alle wichtigen Dokumente des Verstorbenen gesichtet worden sein. In der Regel benötigt der Lebensversicherer den originalen Versicherungsschein, den Totenschein und die Sterbeurkunde. Soll die Versicherungssumme als Erbe ausgezahlt werden, ist darüber hinaus ein Erbschein erforderlich.

Der Versicherungsfall ist klar, wenn die Person durch einen Unfall oder eines natürlichen Todes gestorben ist. Hier dürfte die Versicherung die Zahlung nicht verweigern. Bei unklaren Todesursachen, Fremdeinwirkungen oder bei Suizid muss die Lebensversicherung allerdings zunächst nicht zahlen.

Eine Hausratversicherung übernimmt nur Kosten für Gegenstände, die kein fester Bestandteil des Gebäudes sind – wie zum Beispiel Laptop, Sofa oder auch Kleidungsstücke. Was Sie wahrscheinlich nicht wussten, ist das die Hausratversicherung auch dann greift, wenn sich die Gegenstände außerhalb des Gebäudes beispielweise im Hotel befinden und dort entwendet werden.

Zu beachten ist, dass der Versicherungsumfang immer davon abhängt was im Vertrag geregelt ist. Der Standardschutz übernimmt meistens Schäden, die durch Sturm, Hagel, Feuer, Blitzeinschlag, Wasserschäden, Einbruchdiebstahl und Vandalismus entstanden sind. Sturmschäden werden meist erst ab Windstärke 8 von der Versicherung bezahlt. Naturkatastrophen wie Erdbeben oder Überschwemmungen sind in der Regel im Standardschutz nicht enthalten, sondern müssen über zusätzliche Bausteine abgesichert werden.

Eine Hausratversicherung zahlt nicht, wenn der Versicherte grob fahrlässig handelt und beispielweise die Haustür offen lässt oder nicht abschließt. Wer dies ausschließen möchte, kann seinen Vertrag umstellen lassen. Das gleiche gilt für Feuer, die durch implodierende Elektrogeräte verursacht werden oder bei Elementarschäden, wie Hochwasser, Erdfall, Lawinen etc. Es besteht allerdings fast immer die Möglichkeit den Versicherungsschutz auszuweiten, sodass er alle Risiken abdeckt.

Auch bei vorsätzlich verursachten Schäden zahlt die Versicherung nicht, da es sich dabei um einen versuchten Versicherungsbetrug handelt. Das Gleiche gilt natürlich auf für einen vorgetäuschten Einbruch!

Wichtiger Hinweis: Die Hausratsversicherung übernimmt nur die vereinbarte Versicherungssumme (Deckungssumme).

Falls die Hausratversicherung nicht zahlt, obwohl Sie einen rechtswirksamen Schadenfall haben, sollten Sie sich rechtlich beraten lassen. Mit einem rechtlichen Beistand an Ihrer Seite können Sie Ihre Ansprüche gegenüber der Hausratversicherung besser durchsetzen.

Eine Betriebsschließungsversicherung versichert Vermögensschäden, die bei dem versicherten Betrieb durch eine Betriebsschließung oder andere entsprechende Maßnahmen verursacht werden. Eine solche Betriebsschließung wird durch die zuständige Behörde infolge des Auftretens einer nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtigen Krankheit oder eines Krankheitserregers am Versicherungsort veranlasst.

Die Leistung umschließt in solchen Fällen meist eine vereinbarte Tagesentschädigung zum Ausgleich des entstandenen Unterbrechungsschadens für einen festgelegten Zeitraum, sowie die zeitlich befristete Zahlung der Bruttolohn- und gehaltkosten.

Doch was tun wenn die Versicherung nicht zahlt? Dieser Fall tritt in der Corona-Krise häufiger auf, da Pandemien in Standardpolicen nicht ausdrücklich mitversichert sind. Es gibt viele Fälle in denen der Betrieb auf Grundlage des Infektionsschutzgesetzes versichert ist.

Allerdings sehen sich einige Versicherungen nicht in der Leistungspflicht, da dort der neue Erreger COVID-19 nicht unter den bekannten Krankheiten genannt wird. Eine weitere Begründung einiger Versicherungen liegt darin, dass nur der Einzelfall einer Betriebsschließung versichert sei und dieser Punkt bei einer Pandemie nicht mehr gelten würde. Problematisch sind hier die mehrdeutigen Formulierungen – es wird nicht wirklich deutlich, was nun versichert ist und was nicht. Mehr dazu lesen Sie in unserem Ratgeber zur Betriebsunterbrechung während der Corona-Pandemie.

Die Meinungen sind gespalten – nach vielen Protesten und Klagen hat sich eine große bayrische Versicherung mit der Versicherungskammer für einen Kompromiss entschieden. So zahlen Versicherungen den betreffenden Firmenkunden nun 10-15% der vereinbarten Tagessätze. Dies ist der sogenannte Bayrische Kompromiss. Dieser Kompromiss für die Betriebsschließungsversicherung ist aktuell aber noch juristisch umstritten. Es gibt verschiedene Gerichtsurteile und die Rechtslage ist aktuell noch unklar.